缺血性腦損傷包括中風(fēng)、缺氧缺血性腦病 (HIE) 和創(chuàng )傷性腦損傷，是世界范圍內高發(fā)的健康問(wèn)題。它可引起大面積腦組織梗死、神經(jīng)元丟失和神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生，從而導致未成熟和成熟大腦發(fā)生腦癱、運動(dòng)障礙甚至死亡。各種臨床治療已用于缺血性腦損傷，例如高壓氧、藥物治療 、康復訓練和低溫治療。但這些治療方法多為支持療法，無(wú)法逆轉缺血性腦病的后遺癥。

自干細胞生物學(xué)問(wèn)世以來(lái)，恢復缺血性腦損傷功能的一種方法是干細胞療法。許多研究已經(jīng)調查了干細胞移植在缺血動(dòng)物模型中的治療潛力 。

干細胞具有自我更新和多向分化的能力，可以產(chǎn)生大量的功能細胞并遷移到受損的大腦區域。移植細胞可以替代丟失的細胞類(lèi)型，用宿主細胞重建神經(jīng)回路，從而重建缺血性損傷腦的功能。這些移植的干細胞可以分泌神經(jīng)營(yíng)養因子以促進(jìn)內源性殘留細胞的存活以及內源性神經(jīng)發(fā)生。另外，通過(guò)釋放抗炎細胞因子，干細胞可以調節缺血腦的炎癥環(huán)境。這些特性使它們成為未來(lái)最有前途的缺血性腦病治療方法。

干細胞移植為治療缺血性腦損傷提供無(wú)限可能

本文就干細胞移植治療缺血性腦損傷的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，總結近年來(lái)的臨床前（表1）和臨床試驗（表2）。并討論了干細胞治療缺血性腦損傷的潛在機制、臨床試驗以及未解決的問(wèn)題。

用于治療缺血性腦損傷的干細胞類(lèi)型

各種類(lèi)型的干細胞，包括胎兒腦組織、胚胎干細胞（ESCs）/誘導多能干細胞（iPSCs）、神經(jīng)干細胞（NSCs）、間充質(zhì)干細胞（MSCs）和腦類(lèi)器官被嘗試用于治療缺血性腦損傷（圖1)。

ESC，胚胎干細胞；iSCs，誘導多能干細胞；eNSCs，內源性神經(jīng)干細胞；MSC，間充質(zhì)干細胞。

胎兒腦組織：用于移植的胎兒腦組織取自不同胎齡和解剖部位?？梢詮奶耗X組織中分離出各種細胞類(lèi)型，例如NSC、神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細胞和少突膠質(zhì)細胞。

一項研究表明，將胎兒額葉皮質(zhì)移植到受傷的大腦中可以改善運動(dòng)缺陷，而手術(shù)切除移植物會(huì )再次導致運動(dòng)缺陷。胎兒組織是第一個(gè)嘗試用于移植并被證明有效的細胞來(lái)源。而由于倫理問(wèn)題，胎兒腦組織用于治療患者缺血性腦損傷的用途受到限制。

胚胎干細胞/誘導多能干細胞：胚胎干細胞源自囊胚的內細胞團，具有在體內和體外生成所有細胞類(lèi)型的最廣泛潛力。全能ESC可以通過(guò)特定的體外誘導方案分化為功能性神經(jīng)元和星形膠質(zhì)細胞。李等探討了胚胎干細胞對缺血性腦病的治療效果。他們發(fā)現胚胎干細胞治療組的梗死面積逐漸減少。神經(jīng)學(xué)嚴重程度評分表明早期有益效果并且表現明顯優(yōu)于對照組。

誘導多能干細胞是一群細胞，由終末分化的體細胞重新編程，具有與胚胎干細胞相同的自我更新和分化能力。將體細胞重編程為iPSC可產(chǎn)生源自患者的細胞，而無(wú)需擔心自體移植后的免疫抑制。

研究表明，將胚胎干細胞/誘導多能干細胞直接分化為神經(jīng)干細胞/間充質(zhì)干細胞進(jìn)行移植，可大大降低腫瘤發(fā)生的風(fēng)險，神經(jīng)干細胞/間充質(zhì)干細胞的治療效果明顯。

神經(jīng)干/祖細胞：神經(jīng)干細胞/神經(jīng)祖細胞是中樞神經(jīng)系統中的細胞群，具有自我更新和分化為神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細胞和少突膠質(zhì)細胞的能力。在成人大腦中，神經(jīng)干細胞主要存在于腦室下和顆粒下區，并保持在靜止狀態(tài)。一旦腦損傷發(fā)生，這些靜息的神經(jīng)干細胞開(kāi)始增殖并參與腦損傷的修復。然而，據估計，在患有嚴重腦缺血的患者中，在急性缺血期間每小時(shí)約有1.2億個(gè)神經(jīng)元丟失。僅依靠?jì)仍葱陨窠?jīng)干細胞增殖不能替代大量丟失的神經(jīng)元。因此，外源性神經(jīng)干細胞移植是修復缺血性腦損傷的潛在治療方法。

大多數用于細胞移植的神經(jīng)干細胞/神經(jīng)祖細胞通常通過(guò)兩種途徑獲得，一種是從胚胎干細胞或誘導多能干細胞分化而來(lái)，另一種是從胎兒或成人腦組織中分離得到。許多研究已經(jīng)證明了神經(jīng)干細胞移植對缺血性腦損傷的治療效果。干細胞療法的一個(gè)理想目標是產(chǎn)生特定的神經(jīng)元來(lái)重建內源性神經(jīng)回路。因此，命運注定的神經(jīng)元祖細胞似乎更適合細胞移植。重要的是，神經(jīng)干細胞/神經(jīng)祖細胞移植后長(cháng)時(shí)間未發(fā)現染色體異常和腫瘤形成。

間充質(zhì)干細胞：間充質(zhì)干細胞是成體干細胞，可以從各種組織中分離出來(lái)，例如骨髓、臍帶血、胎盤(pán)組織和脂肪組織。來(lái)自不同組織的間充質(zhì)干細胞具有相似的生物學(xué)特性，包括低免疫原性、增殖能力、分化能力和分泌能力。因此，MSCs在臨床前和臨床試驗中主要用于治療缺血性腦損傷。

干細胞治療缺血性腦損傷的機制

移植細胞已被證明可通過(guò)細胞替代、神經(jīng)營(yíng)養、免疫調節和神經(jīng)發(fā)生等多種機制改善缺血性腦損傷動(dòng)物模型的功能恢復（圖1）。

細胞替換和與宿主神經(jīng)回路的功能整合：缺血性腦損傷引起的大量神經(jīng)元細胞丟失是繼發(fā)性腦癱和智力低下的主要原因。替換丟失的神經(jīng)元是在缺血后重建受損大腦功能的最有潛力的方法。

許多研究表明，NSCs/NPCs具有分化成成熟神經(jīng)元并整合到宿主神經(jīng)回路中的能力，而MSCs在移植到缺血動(dòng)物模型后似乎無(wú)法產(chǎn)生新的功能性“神經(jīng)元”細胞。

炎癥微環(huán)境的調節：目前許多研究探索了干細胞在體外和體內的抗炎和免疫調節功能。干細胞通過(guò)上調抗炎因子。趨化因子MCP-1和MIP-1α是小膠質(zhì)細胞/巨噬細胞激活的指標。黃等在他們的研究中證明，NSCs移植可以顯著(zhù)下調兩種趨化因子的表達，從而減少中性粒細胞和單核細胞進(jìn)入大腦的轉運。源自MSC的細胞外囊泡是納米級囊泡，可以調節中樞和外周炎癥。

這些結果證明了干細胞在體內移植后的抗炎和免疫調節作用。此外，通過(guò)調節炎癥微環(huán)境，干細胞可以抑制細胞凋亡，從而使更多的缺血區殘余神經(jīng)元得以存活并有利于功能恢復。事實(shí)證明，幾乎所有用于移植的干細胞類(lèi)型都具有體內抗炎和免疫調節的能力。

神經(jīng)營(yíng)養和神經(jīng)發(fā)生：除了外源性細胞替代外，內源性細胞的存活和神經(jīng)發(fā)生對于缺血性腦損傷的功能恢復也非常重要。單獨中風(fēng)可以刺激腦室下區的神經(jīng)發(fā)生。此外干細胞治療可以通過(guò)分泌神經(jīng)營(yíng)養因子顯著(zhù)增強這種神經(jīng)源性活動(dòng)。

干細胞治療缺血性腦損傷的臨床試驗

干細胞的治療功效已在大量臨床前實(shí)驗中得到證實(shí)。近年來(lái)，各種小規?；虼笠幠５呐R床試驗一直在進(jìn)行，其中許多已經(jīng)顯示出初步結果（見(jiàn)表2）。

大多數用于臨床試驗的干細胞類(lèi)型是間充質(zhì)干細胞和神經(jīng)干細胞。一項臨床試驗招募了30例嚴重腦卒中患者，其中5例患者接受1×108個(gè)自體間充質(zhì)干細胞移植靜脈滴注，另25例患者作為對照組。經(jīng)過(guò)一年的隨訪(fǎng)，他們發(fā)現中風(fēng)患者沒(méi)有出現與細胞相關(guān)、血清學(xué)或影像學(xué)定義的不良反應。表示功能恢復的Barthel指數在隨訪(fǎng)開(kāi)始至結束均較對照組有較大改善。

一項關(guān)于神經(jīng)干細胞移植治療中風(fēng)患者的為期兩年的開(kāi)放標簽、單中心和劑量遞增臨床試驗（NCT01151124）已經(jīng)完成。臨床數據分析表明，高達2000萬(wàn)個(gè)細胞的單次腦內神經(jīng)干細胞劑量不會(huì )引起不良事件，并且與神經(jīng)功能改善有關(guān)。

李等對缺血性中風(fēng)患者進(jìn)行了自體間充質(zhì)干細胞移植的五年隨訪(fǎng)。他們在長(cháng)期隨訪(fǎng)期間證明了間充質(zhì)干細胞移植對中風(fēng)患者的功能結果和生存率的有益影響。此外，許多其他關(guān)于缺血患者干細胞治療的臨床試驗正在進(jìn)行中（https://clinicaltrials）。

從目前公布的數據來(lái)看，臨床應用細胞移植是安全可行的。沒(méi)有報告嚴重的不良事件和腫瘤發(fā)生。雖然功能結果仍需要在更多和更大的隊列研究中進(jìn)行評估。

干細胞移植治療腦損傷未解決的問(wèn)題

目前，干細胞療法是治療缺血性腦損傷最有前途的方法。而從板凳到床的細胞移植，為缺血性腦損傷患者提供了巨大的希望。雖然在臨床應用之前仍有許多問(wèn)題需要弄清楚。為了使干細胞療法在神經(jīng)功能缺損方面取得成功，移植細胞應取代丟失的神經(jīng)元類(lèi)型并用宿主細胞重建相應的神經(jīng)回路。

在缺血性腦損傷中，需要更多的證據來(lái)進(jìn)一步支持長(cháng)期功能恢復與神經(jīng)回路重建相關(guān)的結論。

• 比如，治療不同階段的缺血性損傷患者應該選擇哪些細胞類(lèi)型？
• 干細胞在成熟腦和未成熟腦中的存活、增殖、分化和功能整合有什么區別？
• 另外，干細胞治療的方式和細胞劑量也需要明確。許多研究嘗試了包括顱內、靜脈內、鼻內或腹膜內注射在內的途徑). 每條路線(xiàn)都有利有弊。在臨床應用中，在選擇注射途徑之前應考慮患者的身體狀況。
• 缺血性腦病總是有許多合并癥，如高血壓、癲癇發(fā)作和頭痛。因此，干細胞治療伴有嚴重并發(fā)癥的缺血性腦損傷應在臨床應用前進(jìn)行深入研究。

結論：隨著(zhù)干細胞移植技術(shù)的迅猛發(fā)展，干細胞治療缺血性腦損傷取得了一系列的突破性成果。相信隨著(zhù)科學(xué)研究與醫療技術(shù)的不斷進(jìn)步，干細胞療法可以將缺血性腦損傷的治療窗口延長(cháng)，為缺血性腦損傷的治療提供新型的解決方案。

參考資料：Ji XL, Ma L, Zhou WH, Xiong M. Narrative review of stem cell therapy for ischemic brain injury. Transl Pediatr 2021;10(2):435-445. doi: 10.21037/tp-20-262.

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