盡管新生兒重癥監護醫學(xué)最近取得了進(jìn)展，但新生兒疾?。ㄈ缰夤芊伟l(fā)育不良[BPD]、腦室內出血[IVH]和缺氧缺血性腦病[HIE]）仍然是幸存者死亡和發(fā)病的主要原因，而且幾乎沒(méi)有有效的治療方法。

最近的臨床前研究表明，細胞療法，尤其是間充質(zhì)基質(zhì)細胞 (MSC) 療法，可充當旁分泌因子的工廠(chǎng)，表現出多效性保護作用，包括免疫調節、抗氧化、抗炎、抗凋亡、抗纖維化和/或抗菌特性，并促進(jìn)受損宿主組織的再生。這些作用與新生兒疾病的復雜病因相符，例如支氣管肺發(fā)育不良 (BPD)、腦室內出血 (IVH) 和缺氧缺血性腦病 (HIE)。

提升間充質(zhì)干細胞治療新生兒疾病效果的十大策略

這些發(fā)現表明，間充質(zhì)干細胞療法可能成為這些目前具有復雜多因素病因的毀滅性新生兒疾病的一種新治療方式。

臨床前和臨床研究的進(jìn)展推動(dòng)了間充質(zhì)干細胞療法的發(fā)展，使其能夠有效應用于新生兒醫學(xué)。

近日，國際期刊雜志《Stem Cells Translational Medicine》發(fā)表了一篇改善新生兒疾病間充質(zhì)基質(zhì)細胞療法的臨床試驗和轉化前景的文獻綜述，該文章重點(diǎn)討論了未來(lái)成功開(kāi)展臨床試驗和最終臨床轉化需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題，如選擇合適的患者和最佳細胞類(lèi)型、途徑、劑量和時(shí)機，對新生兒疾?。ㄈ鏐PD、HIE和IVH）進(jìn)行間充質(zhì)干細胞治療。

使用間充質(zhì)干細胞治療各種新生兒疾病的理由

與任何其他僅控制一個(gè)方面的單一治療劑不同，MSCs療法的多效有益的免疫調節、抗炎、抗凋亡、抗氧化和抗纖維化作用已在BPD、HIE、和IVH的新生兒動(dòng)物研究中得到觀(guān)察到。

這些研究結果表明，MSCs療法可能是治療具有復雜多因素病因的各種新生兒疾病的新的有希望的治療候選藥物。

此外，同一來(lái)源的MSCs分泌的多種關(guān)鍵旁分泌因子在不同的BPD和IVH動(dòng)物疾病模型中發(fā)揮有益作用，這表明移植物和受損宿主組織部位之間存在串擾和相互作用，MSCs充當“旁分泌因子工廠(chǎng)”，感知局部微環(huán)境有害刺激，并分泌多種宿主損傷反應性關(guān)鍵旁分泌因子，這些因子具有多效性的有益作用，可增強受損宿主組織的修復和再生。

間充質(zhì)干細胞治療新生兒疾病的臨床案例

支氣管肺發(fā)育不良（BPD）

干細胞治療支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的臨床案例

2020年，重慶醫科大學(xué)在中國知網(wǎng)期刊發(fā)表了一篇人臍帶間充質(zhì)干細胞治療兒童中重度支氣管肺發(fā)育不良的臨床研究文獻綜述。該研究的主要目的評價(jià)人臍帶間充質(zhì)干細胞（Human umbilical cord-derived mesenchymal stem cells,hUC-MSCs）治療兒童中重度支氣管肺發(fā)育不良（Bronchopulmonary dysplasia,BPD）的安全性及有效性。

研究結果表明單次靜脈輸注hUC-MSCs且遞增劑量至5×10～6cells/kg移植治療兒童中重度BPD是安全可行的，具有一定療效，為后期的臨床研究提供了安全性及有效性的證據。 

缺氧缺血性腦病 (HIE)

干細胞治療缺氧缺血性腦病 (HIE)的臨床案例

2022年12月15日，復旦大學(xué)腦科學(xué)前沿科學(xué)中心熊曼研究員與中科院腦智卓越中心陳躍軍教授、附屬兒科醫院周文浩教授合作的最新研究成果《缺氧缺血性腦損傷中人類(lèi)紋狀體神經(jīng)元對基底神經(jīng)節神經(jīng)回路的功能重建》BRAIN發(fā)表。

該研究首次報道了將人多能干細胞來(lái)源命運決定的紋狀體神經(jīng)前體細胞移植到缺氧缺血損傷未成年小鼠腦紋狀體內可在結構和功能上重構并修復HIE腦內受損的基底神經(jīng)節環(huán)路，并長(cháng)期改善HIE模型小鼠的運動(dòng)功能障礙。

腦室內出血 (IVH)

干細胞治療腦室內出血 (IVH)

2018年，對于IVH，僅進(jìn)行了一項干細胞移植的1期臨床試驗。在這項研究中，9名平均胎齡為26.1±0.7周、出生體重為808±85g、被診斷患有嚴重IVH（4級）的早產(chǎn)新生兒被納入，并注射了單劑量的同種異體UCB衍生的MSCs進(jìn)入腦室內。移植在診斷后7天內進(jìn)行，平均出生后第11.6±0.9天，使用5×106和1×107細胞/kg兩種遞增劑量的MSC。在這項研究中，沒(méi)有嬰兒死亡或出現與干細胞移植相關(guān)的嚴重不良反應。嚴重腦室內出血的早產(chǎn)兒腦室內移植間充質(zhì)干細胞可能是安全可行的，值得進(jìn)一步的II期研究。

增強間充質(zhì)干細胞治療新生兒疾病效果的十大策略

鑒于間充質(zhì)干細胞的旁分泌效力是其治療效果的主要決定因素，以下增強間充質(zhì)干細胞旁分泌效力的策略可能會(huì )提高其隨后的治療效果。

01提供理想的細胞：間充質(zhì)干細胞的來(lái)源至關(guān)重要

由于MSC的定義比較粗略，因此MSC本質(zhì)上具有異質(zhì)性，其旁分泌效力和隨后的治療效果可能因來(lái)源而異。妊娠組織（例如臍帶 (UC) 或臍帶血 (UCB) 衍生的MSC）通常在出生時(shí)被丟棄，但由于其易于獲取且不存在倫理問(wèn)題，因此具有吸引力。

此外，與成人組織（例如脂肪組織 (AT) 或骨髓衍生的 MSC）相比，UCB衍生的MSC在體外表現出較低的免疫原性、較高的增殖能力和旁分泌效力，以及增強的體內旁分泌效力和減輕新生大鼠高氧肺損傷的治療效果。

• 組織來(lái)源和供體年齡會(huì )對MSC的旁分泌效力和治療效果產(chǎn)生負面影響。

因此，妊娠組織是臨床環(huán)境中最理想的間充質(zhì)干細胞來(lái)源。

02自體與同種異體間充質(zhì)干細胞治療

自體間充質(zhì)干細胞療法與同種異體間充質(zhì)干細胞療法各有利弊。雖然患者來(lái)源的自體間充質(zhì)干細胞安全且具有免疫相容性，自體間充質(zhì)干細胞缺點(diǎn)可能是分離和擴增自體間充質(zhì)干細胞的過(guò)程耗時(shí)耗力且成本高，并且可能攜帶潛在的疾病候選基因。

雖然健康供體來(lái)源的同種異體MSCs由于主要組織相容性復合體 (MHC) I抗原和次要抗原而面臨免疫排斥和消除的風(fēng)險，但由于它們缺乏MHCII抗原且能夠抑制免疫細胞的增殖和功能，因此具有免疫特權。到目前為止，在未接受聯(lián)合免疫抑制的新生兒中，尚未觀(guān)察到MSCs接受者出現與給藥相關(guān)的不良事件。

此外，考慮到同種異體間充質(zhì)干細胞治療的優(yōu)勢，包括與自體MSCs相比，大規模生產(chǎn)預先挑選的最佳品質(zhì)MSCs的成本更低，以及可以生產(chǎn)“現成的”同種異體MSCs，患者在臨床需要時(shí)可以隨時(shí)獲得，目前的趨勢是臨床使用即用型同種異體細胞產(chǎn)品。

03間充質(zhì)干細胞制造的標準化（監管問(wèn)題）

盡管在過(guò)去50年中MSCs研究不斷擴大，但迄今為止只有13種MSCs產(chǎn)品在少數國家獲得上市許可，其中包括6種美國產(chǎn)品和5種韓國產(chǎn)品。雖然各國的監管框架可能有所不同，但必須滿(mǎn)足以下監管要求才能成功進(jìn)行臨床轉化。

對于同種異體間充質(zhì)干細胞，需要進(jìn)行供體篩選以最大程度地降低傳染病傳播的風(fēng)險，而有關(guān)良好組織產(chǎn)品的指導可以提供保障措施，防止制造過(guò)程中的污染。標準化分離和擴增程序、最大程度地減少批次差異、提高細胞效力以及按照良好生產(chǎn)規范 ( GMP ) 大規模生產(chǎn)高質(zhì)量臨床級產(chǎn)品是成功應用MSCs的重要考慮因素。

值得注意的是，嚴格按照GMP標準生產(chǎn)并獲得韓國和美國食品藥品管理局 (FDA) 批準的同種異體人類(lèi)UCB來(lái)源MSCs已用于BPD和IVH的臨床試驗。

04旁分泌效力測定

旁分泌效力測定法可測量代表間充質(zhì)干細胞作用機制的生物/生化活性，從而規避間充質(zhì)干細胞的供體異質(zhì)性和批次差異性，進(jìn)而篩選出具有最佳臨床療效的間充質(zhì)干細胞。

我們的臨床前數據表明，測量間充質(zhì)干細胞中的血管內皮生長(cháng)因子或BDNF水平可作為一種替代標記物，用于選擇對BPD和HIE/IVH具有最佳旁分泌效力和臨床療效的間充質(zhì)干細胞。

05間充質(zhì)干細胞的預處理

最近的研究表明，體外預處理（例如暴露于缺氧、脂多糖、生長(cháng)因子和藥理學(xué)/化學(xué)藥劑）可增強MSCs的旁分泌效力和治療效果。從預處理的MSCs中獲得的分泌蛋白組的旁分泌譜因所用方案而異。

最近，韓國FDA批準了一項I期臨床試驗，涉及使用凝血酶預處理的UC衍生MSCs治療HIE和IVH（KCT0004851）。

06間充質(zhì)干細胞基因工程

目前有很多研究正在研究誘導性多能干細胞 (iPSC) 衍生的MSC，以克服MSC目前的局限性，例如其有限的增殖能力以及旁分泌效力和治療效果的異質(zhì)性。此外，通過(guò)基因過(guò)表達增強iPSC衍生的MSC特定旁分泌因子的釋放代表了一種有前途的治療策略。

總體而言，基因工程iPSC衍生的間充質(zhì)干細胞表現出更好的旁分泌效力和治療效果，可能代表一種更好的治療策略，可以克服間充質(zhì)干細胞的主要缺點(diǎn)，例如其異質(zhì)性和體外擴增有限。

07選擇合適的間充質(zhì)干細胞治療患者

盡管間充質(zhì)干細胞療法具有潛在的益處，但在選擇可能從間充質(zhì)干細胞療法中受益的合適患者時(shí)，必須進(jìn)行謹慎的風(fēng)險效益評估。及早發(fā)現日后罹患BPD風(fēng)險最高的嬰兒對于間充質(zhì)干細胞療法能否成功挽救/預防BPD至關(guān)重要。

由于胎齡小和長(cháng)時(shí)間呼吸支持是早產(chǎn)兒發(fā)生BPD的兩個(gè)眾所周知的主要預測因素，我們在最近進(jìn)行的II期雙盲隨機臨床試驗中招募了23-28孕周 (GW) 的極早產(chǎn)兒，這些嬰兒在出生后5-14天需要長(cháng)時(shí)間呼吸機支持且呼吸功能惡化。

對于HIE，治療性低溫是目前的標準治療方法，已知可改善15%HIE嬰兒的神經(jīng)系統結果，但它并不是很有效，尤其是在重癥病例中。在患有重度HIE（涉及同側半球體積50%以上的）的新生大鼠中，我們觀(guān)察到，只有聯(lián)合使用低溫和MSCs治療（而不是單獨使用其中一種療法）才能顯著(zhù)減輕嚴重的HIE腦損傷。

總的來(lái)說(shuō)，這些研究結果表明，在即將進(jìn)行的II期臨床試驗中，僅招募經(jīng)低溫治療后沒(méi)有臨床改善的中度/重度HIE嬰兒可能是測試MSCs對HIE的治療效果的最佳招募標準。

對于實(shí)驗性IVH，通過(guò)向腦室內注射200μL而不是100μL母鼠血液，我們能夠在新生大鼠中持續誘發(fā)嚴重IVH以及隨之而來(lái)的出血后腦積水 (PHH) 和腦損傷的進(jìn)展，并且使用該動(dòng)物模型模擬嚴重IVH的臨床病程，我們觀(guān)察到使用MSCs療法可顯著(zhù)減輕嚴重IVH引起的PHH和腦損傷。由于>50%被診斷為嚴重 (≥3級) IVH的早產(chǎn)兒死亡或在高達70%的病例中發(fā)展為PHH，患有嚴重IVH且死亡/腦損傷風(fēng)險最高的早產(chǎn)兒可能是未來(lái)II期臨床試驗的最佳入組候選人，該試驗旨在測試MSCs在防止嚴重IVH后PHH和腦損傷進(jìn)展方面的治療效果。

08確定間充質(zhì)干細胞的最佳給藥途徑

鑒于旁分泌信號的范圍有限，增強宿主損傷反應性旁分泌保護作用的關(guān)鍵因素是供體細胞與損傷部位的緊密接近。

在實(shí)驗性IVH中，靜脈注射MSCs劑量為腦中心靜脈注射劑量的5倍（5×105），與腦中心靜脈注射劑量為1×105）相比，在預防嚴重IVH方面表現出同等的治療效果。這些發(fā)現表明，對于臨床不穩定、無(wú)法耐受侵入性更強的腦中心靜脈注射MSCs治療新生兒神經(jīng)系統疾病的患者，侵入性較小的全身靜脈注射途徑可能是一種很好的替代途徑。

在IVH/HIE的臨床試驗中，局部腦中心靜脈注射和全身靜脈注射MSCs均被證明是安全可行的。

09確定間充質(zhì)干細胞給藥的最佳時(shí)機

確定MSCs的最佳注射時(shí)機是一個(gè)有待澄清的關(guān)鍵問(wèn)題。

在BPD的臨床前研究中，出生后第3-4天早期注射（而不是出生后10-14天晚期注射）可顯著(zhù)減輕高氧性肺損傷。因此，在BPD的臨床試驗中，我們僅招募了23-28周齡時(shí)需要長(cháng)期呼吸機支持且在出生后5-14天出現呼吸惡化的極早產(chǎn)兒。

在實(shí)驗性IVH中，MSCs治療對嚴重IVH的保護作用具有時(shí)間依賴(lài)性，僅在P6高峰平臺期早期表現出顯著(zhù)保護作用，但在P10炎癥消退期晚期無(wú)保護作用。在IVH的I期臨床試驗中，在早產(chǎn)兒嚴重IVH的初步診斷后7天內注射了17例MSCs。

對于HIE，在HIE后6小時(shí)內應用低溫治療是臨床治療的第一步。在臨床前研究中，低溫擴大了治療時(shí)間窗并增強了MSCs對嚴重HIE的神經(jīng)保護作用。對于我們最近進(jìn)行的HIEI期臨床試驗 (KCT0004851)，在完成低溫治療后72小時(shí)內向未顯示臨床改善的中度至重度HIE足月新生兒注射MSCs。

總之，在臨床環(huán)境中，盡早進(jìn)行間充質(zhì)干細胞治療以進(jìn)行早期搶救/預防治療將最有利于獲得最佳治療結果。

10確定間充質(zhì)干細胞給藥的最佳劑量

考慮到在實(shí)驗性BPD和IVH中，與全身靜脈注射相比，通過(guò)局部IT或IC途徑注射的MSCs劑量減少4到5倍而治療效果更好或相同，MSCs的輸送途徑可能是最佳劑量的主要決定因素。

對于BPD，我們的臨床前數據表明，通過(guò)IT注射0.5-50×106細胞/kg體重范圍內的MSCs可劑量依賴(lài)性地減輕高氧性肺損傷。

在IVH/HIE的I期臨床試驗中，給予單次IC劑量0.5-1×107cells/kg。對于HIE，在48小時(shí)和2個(gè)月時(shí)給予兩次IV劑量2×106cells/kg。對于圍產(chǎn)期動(dòng)脈缺血性中風(fēng)，給予IN劑量45-50×106cells/kg。

由于所有通過(guò)不同途徑測試不同劑量細胞的I期臨床試驗都是安全可行的，沒(méi)有任何劑量限制性毒性或嚴重不良事件，因此根據臨床前和臨床研究數據，確定以最佳途徑獲得最大臨床效益的最佳劑量將是未來(lái)臨床試驗的一項重要任務(wù)。

結論

與以特定劑量提供單一化學(xué)藥劑的傳統藥物治療不同，MSC充當“旁分泌因子工廠(chǎng)”，發(fā)揮其對宿主損傷反應的多效性保護作用。

因此，間充質(zhì)干細胞療法可能成為治療BPD、IVH和HIE等具有復雜多因素病因的新生兒疾病的根本方法。臨床前研究和臨床試驗方面的最新進(jìn)展使人類(lèi)MSCs新生兒療法更接近臨床轉化。

然而，為了盡快成功實(shí)現臨床轉化，還需要進(jìn)一步解決幾個(gè)問(wèn)題，包括最佳細胞、臨床適應癥、時(shí)機、途徑和劑量。應該循序漸進(jìn)，而不是倉促行事，堅持不懈地努力克服這些障礙，對于使間充質(zhì)干細胞療法成為治療新生兒疾病的下一個(gè)突破至關(guān)重要。

參考資料：Yun Sil Chang, Misun Yang, So Yoon Ahn, Se In Sung, Won Soon Park, Improving the future of clinical trials and translation of mesenchymal stromal cell therapies for neonatal disorders, Stem Cells Translational Medicine, 2024;, szae060, https://doi.org/10.1093/stcltm/szae060

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