概述：脊髓損傷（SCI）是一種毀滅性的中樞神經(jīng)系統損傷，會(huì )導致運動(dòng)和感覺(jué)功能?chē)乐貧埣?，導致患者生活質(zhì)量顯著(zhù)惡化。由于SCI病理生理學(xué)的復雜性，目前尚無(wú)有效的治療方法來(lái)逆轉神經(jīng)組織損傷并恢復神經(jīng)功能。已經(jīng)開(kāi)發(fā)出幾種針對SCI病理生理機制不同階段的新療法。其中，使用干細胞的治療對于受損神經(jīng)組織的再生具有巨大潛力。

在這篇綜述中，我們總結了最近針對神經(jīng)干細胞（NSC）的臨床前和臨床研究。NSC是具有神經(jīng)譜系特定分化能力的多能細胞。幾項臨床前研究已經(jīng)證明了SCI動(dòng)物模型中移植的NSC通過(guò)旁分泌作用和直接神經(jīng)元分化的再生作用，恢復突觸連接和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò )。

基于多項臨床前研究的積極結果，已經(jīng)開(kāi)展了使用NSC的I期和II期臨床試驗。盡管NSCs在SCI患者的臨床應用中還存在一些需要解決的障礙和問(wèn)題，但NSCs治療技術(shù)開(kāi)發(fā)和療效的逐步進(jìn)展增強了SCI細胞治療的前景。使用NSC的I期和II期臨床試驗已經(jīng)進(jìn)行。

神經(jīng)干細胞的來(lái)源

NSC的建立有多種來(lái)源。其中，NSCs的常規來(lái)源是胎兒CNS。胎兒NSCs（fNSCs）具有自我更新潛力和神經(jīng)分化能力。NSC的治療潛力已在SCI模型中得到證實(shí)，有趣的是，人類(lèi)NSC在注射到免疫缺陷小鼠體內后顯示出神經(jīng)發(fā)生。NSC可以分化為神經(jīng)元，神經(jīng)元可以與周?chē)纳窠?jīng)元連接。憑借多項臨床前研究的有希望的數據，大多數臨床試驗都使用源自人類(lèi)胎兒中樞神經(jīng)系統（包括大腦和脊髓）的NSC。然而，使用胎兒中樞神經(jīng)系統不可避免的倫理問(wèn)題對于商業(yè)開(kāi)發(fā)至關(guān)重要，并且它們?yōu)槠渌毎麃?lái)源提供了強大的動(dòng)力。

一種候選者是成體NSC（aNSC），它可以從成體CNS中分離出來(lái)。成人嗅球是NSC的來(lái)源。嗅球核心是吻端遷移流的延伸，因此是神經(jīng)祖細胞和神經(jīng)干細胞的潛在來(lái)源。

最近，技術(shù)發(fā)展導致從ESC或iPSC建立NSC。當ESC和iPSC被生長(cháng)因子和細胞因子等多種誘導劑誘導分化為NSC時(shí)，這些NSC具有與fNSC相似的特性，可以誘導免疫缺陷小鼠中樞神經(jīng)系統的神經(jīng)發(fā)生。在多項臨床前研究中，源自ESC或iPSC的NSC的治療潛力已在SCI動(dòng)物模型中得到證實(shí)。迄今為止，使用ESC或 iPSC 治療SCI的人類(lèi)臨床數據很少。目前只有2項臨床試驗（ESC 和 iPSC 各一項）正在進(jìn)行中。與其他細胞來(lái)源相比，iPSC在倫理問(wèn)題和免疫排斥方面具有很大優(yōu)勢。因此，隨著(zhù)iPSC技術(shù)的進(jìn)步，人們對iPSC產(chǎn)生的NSC 的興趣將不斷增加。

神經(jīng)干細胞移植用于脊髓損傷的臨床前研究

臨床前研究的設計應旨在解決臨床使用的干細胞產(chǎn)品的活性和安全性。必須在臨床前模型中研究有關(guān)干細胞在疾病適應癥中的潛在作用機制、針對疾病過(guò)程的干預時(shí)機以及輸送到作用部位的方式的信息。文獻中報道了許多在SCI動(dòng)物模型中使用NSC的臨床前研究，并且NSC移植的治療潛力、安全性和幾個(gè)技術(shù)方面已經(jīng)在各種條件下進(jìn)行了測試。

表1總結了使用NSC的實(shí)驗研究的特點(diǎn)。NSC治療已在SCI的各個(gè)階段進(jìn)行了測試：急性、亞急性和慢性。小鼠和大鼠是最常用的動(dòng)物。

盡管許多研究報告了NSC治療SCI的良好結果，但在實(shí)際臨床實(shí)踐中使用NSC仍有很長(cháng)的路要走。要從實(shí)驗室走向臨床，第一步應該是確定動(dòng)物模型和人類(lèi)SCI之間的差異，并縮小模型固有局限性造成的差距。一般來(lái)說(shuō)，沒(méi)有可靠的動(dòng)物模型可以預測人類(lèi)疾病。在這種情況下，使用最能代表預期適應癥關(guān)鍵特征的模型是最好的選擇。大多數人類(lèi)SCI病例是由機械損傷引起的。因此，我們利用脊髓機械創(chuàng )傷開(kāi)發(fā)了幾種SCI動(dòng)物模型。然而，脊髓的再生潛力和物理尺寸因物種而異。

神經(jīng)干細胞移植臨床轉變策略

除了從臨床前研究到臨床轉變的一般考慮外，還需要闡明更多關(guān)于 NSC 的知識。尚未解答的關(guān)鍵問(wèn)題如下：（1）最佳治療時(shí)機是什么？(2) 成功治療的最佳組合或補充措施是什么？(3) 最佳給藥途徑是什么？(4) 應該移植多少細胞？(5) 就功效、實(shí)用性和安全性而言，應使用哪種細胞來(lái)源？

神經(jīng)干細胞治療的最佳時(shí)機

由于神經(jīng)膠質(zhì)疤痕是損傷部位軸突生長(cháng)和重新融入神經(jīng)回路的主要障礙之一，因此SCI急性期的細胞移植可能比SCI慢性期的治療更有益。程等人在T10挫傷大鼠模型中測試了3種不同的人NSC注射時(shí)間（急性、亞急性和慢性）。亞急性組比慢性組表現出更顯著(zhù)的功能改善，這支持了SCI早期治療的想法。此外，多項研究表明NSC通過(guò)抑制神經(jīng)炎癥發(fā)揮有益作用。這些發(fā)現意味著(zhù)NSC移植可能有益于SCI的急性至亞急性期，即炎癥過(guò)程最活躍的時(shí)期。

成功治療NSC的綜合或補充措施

由于SCI是一個(gè)復雜的過(guò)程，具有隨時(shí)間變化的多相細胞和分子反應，因此在不同損傷時(shí)間窗和情況的患者中測試各種策略非常重要，同時(shí)努力尋找治療SCI患者的最佳時(shí)間窗。很明顯，單一的治療方式對于SCI的治療是無(wú)效的。已經(jīng)研究了幾種增強移植細胞存活、遷移、分化和軸突再生以及功能恢復的組合治療。通過(guò)將基因植入NSC中，與神經(jīng)營(yíng)養因子（例如 EGF、bFGF、血小板源性生長(cháng)因子和神經(jīng)營(yíng)養蛋白-3）進(jìn)行協(xié)同治療。

神經(jīng)干細胞最有前途的組合治療方法之一是使用組織工程支架。支架的使用可以充當填補病變間隙并幫助重新連接和恢復神經(jīng)網(wǎng)絡(luò )的橋梁。

給藥途徑

國家安全委員會(huì )的管理路線(xiàn)問(wèn)題也是一個(gè)需要解決的復雜問(wèn)題。三種注射途徑可用于SCI治療，并且已經(jīng)過(guò)測試：鞘內注射、脊柱內注射和靜脈內注射。

如表1所示，大多數使用NSC的臨床前研究均采用椎管內途徑進(jìn)行細胞移植。雨森等人比較了急性挫傷性 SCI模型中的鞘內和椎管內給藥途徑。這兩種方法都有利于功能性運動(dòng)恢復。然而，椎管內注射組病變處的細胞移植物存活率更好，他們得出結論，椎管內移植對長(cháng)期脊髓組織再生更有幫助。

盡管如此，也有支持鞘內注射作為給藥途徑的證據。程等人將人NSC局部和遠端移植到SCI挫傷大鼠模型中，遠端注射組觀(guān)察到顯著(zhù)的功能恢復。大多數研究人員一致認為，這些有益作用主要來(lái)自神經(jīng)干細胞的旁分泌作用。

盡管這些給藥途徑在直接神經(jīng)元分化和組織再生方面明顯不利，但鞘內或靜脈內途徑是比椎管內注射更具微創(chuàng )性的方法，并且在現實(shí)臨床環(huán)境中更容易進(jìn)行，特別是對于治療患者SCI急性期。綜上所述，神經(jīng)干細胞移植最有效的給藥途徑似乎是椎管內注射。更多研究標準化椎管內注射程序并驗證其功效。

移植所需的細胞數量

需要移植多少細胞才能獲得陽(yáng)性結果是另一個(gè)懸而未決的問(wèn)題。臨床前研究通常為確定人類(lèi)起始劑量提供基礎。干細胞的劑量取決于其穩定性，因為在給藥前應維持干細胞的有效數量。文獻中提出的臨床前研究中移植細胞的數量范圍為每公斤動(dòng)物體重1×10⁵至4×10⁷個(gè)細胞。

參考表1，大多數臨床前研究NSC已使用大約5×10⁵至1×10⁶個(gè)細胞進(jìn)行椎管內細胞移植。尤瑟菲法德等人表明較高的細胞劑量（>3×10⁶個(gè)細胞/kg）是移植的最佳選擇。然而，少數研究表明，移植的干細胞存活數量存在一定閾值，移植細胞數量與功能恢復之間不存在相關(guān)性。需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定移植細胞數量的最佳范圍，不僅在動(dòng)物模型中，而且在人類(lèi)中。

神經(jīng)干細胞的細胞來(lái)源問(wèn)題

最后，用于獲取NSC的細胞來(lái)源也是SCI干細胞治療的一個(gè)重要問(wèn)題。已經(jīng)測試了各種細胞來(lái)源。移植物存活、神經(jīng)元分化和功能恢復已在大多數臨床前研究中得到證實(shí)，其中來(lái)自胎兒大腦和脊髓的同種異體 NSC 以及人類(lèi)NSC被移植到小鼠和大鼠模型中。到目前為止，似乎沒(méi)有特定的NSC生產(chǎn)線(xiàn)比其他生產(chǎn)線(xiàn)表現出顯著(zhù)的比較優(yōu)勢。這意味著(zhù)應進(jìn)一步探索來(lái)自不同細胞來(lái)源和譜系的所有NSC的功效和安全性。致瘤性和免疫排斥是關(guān)于細胞來(lái)源的兩個(gè)最重要的問(wèn)題。

在致瘤性方面，需要考慮許多實(shí)驗設計參數，包括動(dòng)物模型的選擇、研究持續時(shí)間、給藥途徑、測試的細胞數量、陽(yáng)性對照選擇以及陽(yáng)性結果的定義。所選動(dòng)物模型應允許干細胞產(chǎn)品充分存活，以便能夠評估潛在的致瘤性。因此，免疫功能低下的嚙齒動(dòng)物經(jīng)常用于此目的。同樣，研究持續時(shí)間應足以允許檢測潛在的腫瘤。監管機構已要求進(jìn)行持續9-12個(gè)月的致瘤性研究。迄今為止，關(guān)于SCI動(dòng)物模型中NSC治療形成腫瘤的報道很少。

因此應該徹底研究有關(guān)免疫排斥的問(wèn)題。免疫排斥問(wèn)題使iPSC成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。憑借避免倫理問(wèn)題的優(yōu)勢，自體iPSC已成為人類(lèi)NSC最具吸引力的細胞來(lái)源之一。然而，需要大量研究來(lái)確保iPSC在SCI治療中的有效性、可行性和安全性。

使用神經(jīng)干細胞移植治療脊髓損傷的臨床試驗

與相對豐富的SCI動(dòng)物模型中NSCs移植的臨床前研究相對豐富，文獻中發(fā)表的NSCs治療SCI患者的臨床試驗卻很少（表2）。令人鼓舞的是，一些研究報告了其手術(shù)安全性以及SCI患者NSC移植后功能恢復的部分成功。但由于入組患者數量較少，且大多數試驗僅納入SCI的亞急性期（受傷后1周至6個(gè)月內）和慢性期（受傷后6個(gè)月以上）患者，因此，很難斷定NSC的治療效果，特別是在急性期SCI中。

學(xué)習	國家	臨床階段	受傷部位	治療時(shí)機	細胞類(lèi)型	細胞來(lái)源	給藥途徑	結果
莫維利亞等人。2009年	阿根廷	第一階段	頸椎/胸椎	慢性的*	自體 NSC		供血動(dòng)脈輸液	5/8 的患者顯示出功能恢復。
申等人2015年	韓國	一期/二期	宮頸	SCI 后 22–213 天	人NSPC	人類(lèi)胎兒大腦	病灶內注射	感覺(jué)運動(dòng)功能的部分改善
戈布里爾等人2017年	美國	第二階段	頸/胸	SCI后至少4個(gè)月	NSC (HuCNS-SC)	人類(lèi)胎兒大腦	病灶內注射	整體平均功能結果測量的改進(jìn)
利維等人2018	美國	第一階段	頸/胸	SCI 后 4–24 個(gè)月	NSC (HuCNS-SC)	人類(lèi)胎兒大腦	病灶內注射	手動(dòng)注射技術(shù)安全可行
柯蒂斯等人2018	美國	第一階段	胸椎	SCI 后 1-2 年	神經(jīng)干細胞 (NSI-566)	人胎兒脊髓	病灶內注射	可以安全移植
利維等人2019	美國	第二階段	宮頸	SCI 后 4–24 個(gè)月	NSC (HuCNS-SC)	人類(lèi)胎兒大腦	病灶內注射	治療參與者的運動(dòng)功能增強

結論

NSC是自我更新的多能干細胞，可以分化為神經(jīng)譜系細胞。在過(guò)去的二十年里，許多臨床前研究已經(jīng)在多種SCI動(dòng)物模型中測試了NSC的有效性和安全性。多項研究觀(guān)察到成功的神經(jīng)元分化、替代受損的神經(jīng)組織和功能改善。此外，神經(jīng)干細胞分泌神經(jīng)營(yíng)養因子，幫助保護或再生受傷的脊髓。

在臨床前水平上，NSCs移植已被證明是治療SCI的一種有前途的治療方法。然而，一些NSCs的臨床試驗并沒(méi)有顯示出預期的足夠療效。這些結果表明需要進(jìn)一步評估，并且應進(jìn)一步探索 NSC 移植改善 SCI 后預后的確切機制。

展望未來(lái)，應通過(guò)未來(lái)的研究獲取和驗證進(jìn)一步的數據，例如神經(jīng)元再生和功能恢復方面的治療益處、劑量和給藥周期的調整、最佳注射途徑、安全性以及最有希望獲得NSC的細胞來(lái)源。此外，臨床前動(dòng)物模型與人類(lèi)SCI的匹配是另一個(gè)需要克服的主要障礙。

最后，還需要強調的是，單一治療方式可能不足以治療SCI。除了細胞移植外，可能還需要神經(jīng)營(yíng)養和生長(cháng)因子、支架的使用和神經(jīng)康復等聯(lián)合療法。它們的最佳組合和功效也應該在未來(lái)的研究中得到驗證。盡管存在這些不確定性，許多臨床前研究和臨床試驗報告了神經(jīng)干細胞治療脊髓損傷的可喜結果。我們相信，NSC有潛力在不久的將來(lái)在SCI治療方面取得重大突破。

參考資料：Advances in Neural Stem Cell Therapy for Spinal Cord Injury: Safety, Efficacy, and Future Perspectives

Neurospine. 2022;19(4):946-960.   Published online November 10, 2022
DOI: https://doi.org/10.14245/ns.2244658.329

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